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肺血栓栓塞症误诊为急性非ST段抬高心梗的临床分析

辽宁阜新平安医院心内科王天彬张可那（123002）

摘要

目的? 探讨肺栓塞的危险因素，提高对肺栓塞的诊断及治疗的认识。方法：对1995年1月—2005年9月初步诊断为急性非ST段抬高心梗280例患者，进行回顾性分析，经临床表现、心电图、胸部螺旋CT、放射性核素肺通气/灌注显影、X线胸片检查，13例肺栓塞被误诊。结果：肺栓塞临床表现差异性大，医生对该疾病的认识不够，经验不足，易误诊。深静脉形成是本组肺栓塞疾病的主要原因。结论：肺栓塞的发病率与易患因素密切相关，临床医生应提高警惕，防止误诊。

关键词：肺血栓栓塞症误诊非ST段抬高心梗

临床资料

一般资料对1995年1月—2005年9月在我院住院初步诊断为急性非ST段抬高心梗280例患者，进行回顾性分析，经临床表现、血气分析、D—二聚体检测、心电图、胸部螺旋CT、放射性核素肺通气/灌注显影（ECT）、X线胸片等检查，发现13例肺栓塞被误诊，误诊率为4.64%，平均误诊时间为14.2小时。

临床表现误诊为急性非ST段抬高心梗13例患者中，均有持续性胸痛，伴呼吸困难6例，咳嗽8例，晕厥1例，胸腔积液5例，心律失常5例，P2>A2的4例，SⅠQⅢTⅢ3例，肺性P波2例。

诊断标准

根据2001年《肺栓塞的诊断与治疗指南》（1）肺栓塞的诊断应根据高危因素、临床症状、体征，结合心电图、X线胸片、动脉血气分析及超声心动图等基本检查，可初步疑诊肺栓塞或除外其他疾病，但要确诊应符合下面3项中的任意一项：（1）选择性肺动脉造影（CPA）显示肺动脉阻塞或充盈缺损（2）肺螺旋CT显示段以上肺动脉低密度充盈缺损（3）肺通气灌注扫描显示病灶部位血流灌注缺损而通气正常或接近正常者。本组患者11例由肺螺旋CT证实，2例由ECT证实。(1)

易患因素

本组患者下肢深静脉血栓8例（占61.5%），风心病3例（占23.1%），无任何易患因素2例（15.4%）。
治疗情况及预后13例患者因误诊为急性非ST段抬高心梗，故均给予了低分子肝素抗凝治疗，未应用溶栓，其中11例缓解，2例因栓塞面积大而死亡。

讨论

肺栓塞在西方国家属于常见疾病，美国每年新发现肺栓塞约65—70万，其死亡率仅次于冠心病及肿瘤。（2）发生肺栓塞的危险因素有下肢深静脉血栓、长期卧床、骨折、介入治疗等，其中本组研究下肢深静脉血栓为最常见的原因。

误诊原因

1、肺栓塞的症状、体征无特异性，临床表现复杂多样，而表现了肺栓塞典型三联征者（突发的呼吸困难、胸闷、咯血）仅占28%。（3）临床上机械地根据典型的“三联征”去诊断，难免会误诊和漏诊。
2、临床医生诊断思路局限，警惕性不高：对胸痛的患者要高度注意是否有肺栓塞的易患因素，如下肢深静脉血栓、长期卧床、骨折、介入治疗等，在心肌酶不支持心梗的情况下，再进行其他检查，易延误治疗。
3、专科医生只重视本专业疾病，不能全面分析：本组患者因胸痛收入心内科，在心电图无ST段抬高的情况下，思路窄，只想到非ST段抬高心梗，而影响其他检查，使治疗延误，应是一个很大的教训。

诊断体会

肺栓塞是病死率非常高的危重症，应采用何种诊断程度才能在最短的时间内最大的提高诊断率，降低病死率是临床医生面临的挑战。结合本研究结果我们认为，首先根据患者病情的缓急区别对待。拟诊急性肺栓塞，生命体征不稳定的患者,应首先进行床边检查，如心电图、血气分析、D—二聚体检测，生命体征稳定的患者，可进行肺通气灌注扫描、螺旋CT等敏感性和特异性较高的检查，并寻找是否存在肺栓塞的易患因素，如通过血管超声或造影明确有无深静脉血栓形成等。综合各项检查结果，参照最新肺栓塞诊治标准，若有急诊溶栓指征，应立即进行溶栓治疗及相应的抗凝治疗。（4）
总之，肺栓塞的临床表现多样，诊断较为困难，需综合分析，一旦确诊，宜及早按肺栓塞的治疗指南去治疗，以争取最好的疗效。

参考文献

1 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，2001，24：259.

2 程显声.肺栓塞防治研究的现状与展望.中华心血管病杂志，2001，29：257.

3 Wolfe TR，Allen TL.Syncope as an emergency department
presentation of pulmonary embolism.J Emerg Med，1998，16:27.

吴惠敏，熊维宁，刘先胜等.肺栓塞临床及预后影响因素分析. 内科急危重症杂志.2004，10，4：194.